医療機関の皆さんへ
（ご利用の案内）

「診療情報提供書（受診依頼票）」に患者情報、傷病名、紹介目的、受診希望日などを記入の上、地域連携・医療相談室へFAX送信してください。

「診療情報提供書（受診依頼票）」
用紙のダウンロード

• ※ご連絡をいただければ、郵送も可能です。

FAX受診後、申込書に基づく患者登録、受診日時の予約を行い、「診察予約票」をFAX送信します。
（この間の手続きに15分程度かかりますので、患者さんにはお待ちいただいてください）

患者さんに、「診療情報提供書」と「診察予約票」をお渡しください。

患者さんは、受診当日に、「診療情報提供書」「診察予約票」、健康保険証などをお持ちになって、総合受付にお越しください。

受診される診療科へご案内します。

紹介患者さんの診療報告は、後日、担当医から報告します。

「診療情報提供書（検査紹介用）」に患者情報、検査項目、検査部位、希望日などを記入の上、地域連携・医療相談室へFAX送信してください。

「診療情報提供書（検査紹介用）」
用紙のダウンロード

• ※ご連絡をいただければ、郵送も可能です。

FAX受診後、申込書に基づく患者登録、検査日時の予約を行い、「検査予約票」をFAX送信します。
（この間の手続きに１５分程度かかりますので、患者さんにはお待ちいただいてください）

患者さんに、「検査予約票」をお渡しください。検査によっては問診票承諾書が必要です。

患者さんは、受診当日に、「検査予約票」、健康保険証などをお持ちになって、総合受付にお越しください。

紹介患者さんの検査結果は、後日報告となります。